(a) La autorización expresa requerida para efectos de este capítulo, cuando la información es solicitada por terceros, deberá reunir los siguientes requisitos:(a) El nombre específico de la institución proveedora autorizada para divulgar la información;(b) el nombre de la persona natural o jurídica autorizada para recibir la información;(c) el nombre de la persona que consiente a la divulgación. Cuando no sea la persona que recibe servicios de salud mental, deberá acompañarle una declaración en la que se establezca donde emana la facultad de consentir;(d) la información específica a divulgarse, la cual no incluirá protocolos de pruebas psicológicas, información relacionada con otros miembros de la familia o personas que hayan participado en el proceso de tratamiento y/o anotaciones que contengan el diálogo sostenido en las sesiones de tratamiento entre el proveedor y la persona que recibe servicios de salud mental;(e) el propósito específico para el cual se solicita y se autoriza a utilizar la información solicitada; y la firma;(f) fecha en el cual se presta el consentimiento;(g) la fecha de expiración del consentimiento y cualquier condición o evento, que de ocurrir, invalide el consentimiento otorgado;(h) notificación de que el participante puede revocar el consentimiento otorgado en cualquier momento, y(i) firma de la persona que presta el consentimiento.
(a) El nombre específico de la institución proveedora autorizada para divulgar la información;
(b) el nombre de la persona natural o jurídica autorizada para recibir la información;
(c) el nombre de la persona que consiente a la divulgación. Cuando no sea la persona que recibe servicios de salud mental, deberá acompañarle una declaración en la que se establezca donde emana la facultad de consentir;
(d) la información específica a divulgarse, la cual no incluirá protocolos de pruebas psicológicas, información relacionada con otros miembros de la familia o personas que hayan participado en el proceso de tratamiento y/o anotaciones que contengan el diálogo sostenido en las sesiones de tratamiento entre el proveedor y la persona que recibe servicios de salud mental;
(e) el propósito específico para el cual se solicita y se autoriza a utilizar la información solicitada; y la firma;
(f) fecha en el cual se presta el consentimiento;
(g) la fecha de expiración del consentimiento y cualquier condición o evento, que de ocurrir, invalide el consentimiento otorgado;
(h) notificación de que el participante puede revocar el consentimiento otorgado en cualquier momento, y
(i) firma de la persona que presta el consentimiento.
La autorización expresa deberá constar en un documento escrito, el cual caducará no más tarde de los doce (12) meses, después de la firma y fecha en la cual se prestó, sin menoscabo de que la fecha de expiración sea por menos tiempo y al derecho del autorizante a revocarla en cualquier momento.