El asegurador u organización de servicios de salud notificará a los proveedores participantes, por escrito o por medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago dentro del término de quince (15) días calendario, luego de recibida la reclamación. La notificación indicará claramente las razones por las cuales el asegurador u organización de servicios de salud considera que la reclamación no es procesable para pago, indicando los documentos o información adicional que deba someterse para que pueda procesarse. Aquella reclamación que se notifique al proveedor como no procesable para pago no podrá ser catalogada como procesada y adjudicada por el asegurador u organización de servicios de salud.
Dentro de los siguientes diez (10) días de haber recibido la notificación del asegurador u organización de servicios de salud, el proveedor participante deberá responder la misma. La omisión a ello se entenderá como una admisión a los señalamientos notificados. Una vez el proveedor participante someta la información o documentación requerida, el asegurador u organización de servicios de salud deberá proceder al pago de la reclamación dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de la información o documentación. En ninguna circunstancia, la adjudicación y el pago de la totalidad de la reclamación no procesable para pago podrá exceder el término de treinta (30) días calendario. Solo cuando el proceso del asegurador u organización de servicios de salud haya culminado en el pago de la totalidad de toda reclamación, sea procesable o no procesable para pago, podrá contabilizarse la misma como procesada y adjudicada.
Aquella reclamación o parte de la reclamación no objetada por el asegurador u organización de servicios de salud, dentro del término de cinco (5) días antes indicado, se considerará una reclamación procesable para pago. Dicho acto conlleva la no interrupción del término antes indicado de treinta (30) para la adjudicación y el pago de toda reclamación, sea procesable o no procesable para pago. La notificación errónea de reclamaciones no procesables no interrumpirá el término de los treinta (30) días para la adjudicación y el pago de toda reclamación, debiendo proceder el asegurador u organización de servicios de salud a pagar la cantidad reclamada más los intereses, según lo dispuesto en la sec. 3006 de este título.
Ningún asegurador u organización de servicios de salud podrá negarse a pagar una reclamación por servicios prestados por razón de que se hubieren efectuado alteraciones o enmiendas unilaterales a los términos del contrato entre asegurador u organización de servicios de salud y suscriptor, o entre asegurador u organización de servicios de salud y proveedor, incluyendo enmiendas a las tarifas.
Se considerará debidamente sometida para adjudicación y pago por parte del proveedor participante toda factura provista al asegurador u organización de servicios de salud dentro del término establecido por el contrato entre las partes. Se dispone, sin embargo, que si la factura no es adjudicada y pagada dentro del término indicado por este subtítulo por motivo de defecto en el contenido u otras razones no atribuibles al proveedor participante, y este se ve obligado a volver a someter una factura enmendada o la factura originalmente sometida, no correrá contra el proveedor participante ningún término provisto en el contrato que perjudique su derecho al pago de la factura, ya que el término para radicar, adjudicar y pagarla se entenderá, en todo caso, perfeccionado con la radicación original de dicha factura dentro del término establecido por el contrato para esa radicación original.