El propósito de este capítulo es estandarizar las normas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de salud presentadas a las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, terceros administradores y otros planes médicos. Dichas auditorías se realizan para determinar si la información en los expedientes médicos del proveedor concuerda con los servicios que figuran en la reclamación de pago presentada por un asegurado o proveedor. Se pretende, además, mitigar los posibles conflictos con el uso de los expedientes médicos y reducir los costos adicionales que representan las auditorías innecesarias.
Se prohíbe la práctica de unilateralmente descontar de un próximo pago, la cantidad a recobrar como resultado del proceso de la auditoría. En el caso de que los resultados de la auditoría culminen en la identificación de cualquier error clerical o error de mantenimiento de récord, errores tipográficos, error de computadora, entre otros, en el requerimiento de récord o documentos, el proveedor o la facilidad de salud tendrá un término de quince (15) días calendario para realizar la corrección clerical o tipográfica. En el caso de que no se haga la corrección, el proveedor o la facilidad de salud estará sujeta al recobro de fondos incorrectamente pagados por la aseguradora conforme a lo dispuesto en este subtítulo.
Sin embargo, en los casos en que haya una decisión final y firme de fraude a favor de una organización de seguros de salud o aseguradora, estos podrán recobrar el dinero automáticamente o retener los pagos pendientes.
Además, se dispone que ninguna compañía de seguros de salud, MSO, HMO o cualquier entidad que administre el plan de salud, o que reciba fondos para proveer servicios de salud, o persona jurídica de la cual sus accionistas, oficiales o directores, o cualquier otra persona natural o jurídica que sea el alter ego, o tenga un interés económico directo o sea un conducto económico pasivo de la misma, podrá realizar el proceso de auditoría revisión y apelación. La Administración de Seguros de Salud velará para que dicho proceso sea realizado por un ente de revisión y utilización independiente y que el proceso esté basado en la necesidad médica.