La Unidad recibirá referidos sobre sospecha o posible fraude al Programa de Medicaid de Puerto Rico de la Agencia Estatal Medicaid, de la Administración de Seguros de Salud, de beneficiarios afectados y/o de fuentes externas. Dependiendo de la naturaleza de las alegaciones, el Director de la Unidad ordenará el inicio de una investigación, referirá el asunto al organismo con competencia u ordenará el archivo del asunto, si determina que no requiere acción ulterior. Cuando la Unidad acepte o rechace un referido, notificará por escrito la determinación. Si la revisión inicial del referido no revela posibilidad sustancial de procesamiento criminal, la Unidad referirá el asunto a la agencia correspondiente para su análisis y determinación. La Unidad tendrá acceso al Puerto Rico Medicaid Management Information System (PRMMIS) como parte de su función investigativa. La Unidad, además, tendrá acceso al Prescription Drug Monitoring Program (PDMP) para el mismo propósito.
La Unidad también deberá referir tanto a la agencia estatal de Medicaid como a la ASES, para la posible suspensión de pagos, a cualquier proveedor con respecto al cual se hubiera iniciado una investigación por alegaciones materiales y creíbles de fraude a Medicaid. Igualmente, si en el ejercicio de las funciones delegadas relativas a la revisión inicial del referido, la Unidad descubre que se hicieron pagos en exceso o de forma fraudulenta a favor de una Entidad Delegada o un Managed Care Organization (MCO) o una instalación para el cuidado de la salud u otro proveedor de asistencia médica bajo el Programa de Medicaid, la Unidad instará, a nombre del Gobierno, para la posible suspensión de pagos y/o las acciones de recobro correspondientes o referirá el asunto a la agencia apropiada para ello.