Los formularios que proveerán las secretarías de los tribunales de justicia a las personas que soliciten una orden de protección deberán diseñarse en forma tal que pueda consignarse o declararse la información, circunstancias y datos que contienen los modelos aquí incluidos. Dichos formularios deberán estar disponibles en español e inglés para cumplir con las disposiciones establecidas por las secciones 2261, 2261A, 2262 y 2265 del Violence Against Women Act (V.A.W.A.), Title IV, P.L. 103-322 del Violent Crime Control and Law Enforcement Act. No obstante, la Oficina de la Administración de los Tribunales podrá modificar dichos formularios cuando lo entienda conveniente para lograr los propósitos de las secs. 4013 a 4026 de este título.
“FORMULARIO I TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIATribunal de Primera InstanciaSala de ____________ _____________________________NUMERO _________PARTE PETICIONARIA SOBRE:vs. ORDEN DE PROTECCION _____________________________AcechoPARTE PETICIONADANúm. _________ PETICION DE ORDEN DE PROTECCION AL HONORABLE TRIBUNAL: Comparece la parte peticionaria y respetuosamente alega, expone y solicita que:1. Mi nombre es __________________________________________ , tengo____ años de edad, mi número de seguro social es , mi número de licencia es _________________________ resido en (Calle, Núm., Urbanización, Barrio, Municipio)y mi número de teléfono es .2. La parte peticionada se llama ____________________________ , tiene ____ años de edad, su número de seguro social es , su número de licencia es _________________________ reside en (Calle, Núm., Urbanización, Barrio, Municipio)y su número de teléfono es .3. Soy víctima de acecho por la parte peticionada consistente en que intencionalmente, o a sabiendas de que razonablemente podría sentirme intimidado/a, ha manifestado un patrón de conducta consistente en amenazas, persecución y/u hostigamiento, dirigido a atemorizarme a los efectos de que podría causarme daños, podría causar daños a mis bienes, podría causar daño a un miembro de mi familia o a sus bienes.4. El acecho que he sufrido ocurrió en o durante los días ________________________ en .5. Los incidentes de acecho consistieron en 6. Al presente _____ está _____ no está pendiente una acción judicial relacionada con estos hechos.7. Solicito que este Tribunal me conceda los siguientes remedios:_____ Ordenar a la parte peticionada abstenerse de molestar, acosar, perseguir, intimidar, amenazar a la parte peticionaria y/o a cualquier miembro de su familia._____ Ordenar a la parte peticionada abstenerse de penetrar en mi hogar, lugar de empleo, hogar de mis familiares, en sus alrededores, negocio, escuela, y/o en otros lugares tales como ._____ Ordenar a la parte peticionada pagarme una indemnización razonable por los daños que he sufrido como consecuencia del acecho, sin perjuicio de otras acciones civiles a las que tenga derecho. Dichas pérdidas y daños consisten en:Gastos de mudanza $ Gastos de alojamiento $ Gastos de reparación a la propiedad $Gastos legales $Gastos médicos, siquiátricos,sicológicos, consejería y/u orientación $Otros ____________________________________ $Para un total de $______________________ .Por todo lo cual, yo ___________________________________________ ,parte peticionaria, solicito respetuosamente que se me concedan los remedios solicitados en el inciso siete (7) de esta Petición y cualquier otro remedio que el Tribunal estime pertinente. _____________________________Firma Parte PeticionariaFecha Dirección a la cual debe notificárseme: (Calle, Núm., Urbanización, Barrio, Municipio)Teléfono:
FORMULARIO II TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIATribunal _____________________Sala de ______________________Oficina Juez(a) Municipal de _______________________________ _____________________________NUMERO _________PARTE PETICIONARIA SOBRE:vs. ORDEN DE PROTECCION _____________________________ PARTE PETICIONADA ORDEN DE PROTECCION La parte peticionaria, presentó una acción contra la parte peticionadaal amparo de la Ley Núm. _____ del exponiendo lo siguiente:1. La parte peticionaria, cuyo núm. de seguro social es tiene ____ años de edad, reside en y su número de teléfono es .2. La parte peticionada, cuyo núm. de seguro social es tiene ____ años de edad, reside en y su número de teléfono es .3. La parte peticionaria es víctima de acecho provocado por la parte peticionada quien repetida e intencionalmente ha manifestado un patrón de conducta dirigido a intimidarla, o a sabiendas de que razonablemente podría sentirse intimidada, mediante persecución, amenazas y/u hostigamiento, a los efectos de que la parte peticionaria o un miembro de su familia podría sufrir daños, en su persona o en sus bienes.4. Los incidentes de acecho ocurrieron en o durante los días ____________________ en . (lugar)5. Al presente _____ está _____ no está pendiente una acción criminalsobre los hechos en el Tribunal __________________________________ ,Sala de _______________________________ entre la parte peticionada yla parte peticionaria. El número del caso es Expedida la citación para la parte peticionada, se celebró la vista correspondiente a la cual:_____ Comparecieron ambas partes_____ Compareció únicamente la parte __________________________ .Luego de escuchar a la(s) parte(s) y a su(s) testigo(s) y de estudiar toda la prueba el Tribunal llega a las siguientesDETERMINACIONES DE HECHOS:En virtud de las anteriores determinaciones de hechos el Tribunal establece lo siguiente:_____ Ordena a la parte peticionada abstenerse de acosar, perseguir, intimidar, amenazar o de cualquier otra forma interferir con la parte peticionaria con miembros de su familia._____ Ordena a la parte peticionada abstenerse de penetrar en:_____ El hogar de la parte peticionaria, o su lugar de morada permanente o provisional,_____ La escuela a que asiste la parte peticionaria, y sus alrededores,_____ El negocio de la parte peticionaria y sus alrededores,_____ El lugar de empleo de la parte peticionaria, y sus alrededores,_____ Ordena a la parte peticionada a pagar una indemnización económica por los daños que ha sufrido la parte peticionaria como consecuencia del acecho, sin perjuicio de otras acciones civiles a las que tenga derecho. Dichas pérdidas y daños consisten en:Gastos de alojamiento $ Gastos de reparación a la propiedad $Gastos de mudanza $Gastos médicos, siquiátricos,psicológicos, consejería y/u orientación $Otros _________________________________ $Total $______________________ . Ordena las siguientes medidas provisionales con respecto a las partes: Toda persona que violare cualesquiera de los términos de esta Orden incurrirá en desacato al Tribunal lo que podría resultar en pena de cárcel, multa o ambas penas. REGISTRESE Y NOTIFIQUESE Dada en __________________________________________ , Puerto Rico,a ______________________ de _________ a las _____________________ , Esta orden estará vigente desde hasta . Juez(a) CERTIFICO Que ambas partes fueron notificadas con copia anterior de la ORDEN DE PROTECCION. En _______________________________________________ , Puerto Rico, a ___________________ de _______________________ de ___________ .”