Title 26, Seguros

(a) Los auditores de reclamaciones y los coordinadores de auditorías de proveedores tendrán el conocimiento, la experiencia y la pericia adecuada en el campo del cuidado de la salud, entre otros, en las siguientes áreas:(1) El formato y contenido de los expedientes médicos y los …

(a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores y los proveedores se esforzarán por resolver directamente todas las interrogantes relacionadas a toda reclamación. Se indicará el nombre, número de teléfono de contacto, número de fax y la dirección de correo electrónico d…

(a) Los proveedores designarán una persona para coordinar todas las actividades de auditorías de reclamaciones. Los coordinadores de auditorías tendrán las mismas cualificaciones que se requieren del auditor conforme a la sec. 9085 de este título. Los deberes del coordinador de a…

(a) Para asegurar que el proceso de auditoría sea justo, eficiente y eficaz, los proveedores y auditores cumplirán con los siguientes requisitos:(1) Independientemente del propósito original de la auditoría de reclamaciones, todas las partes acordarán reconocer, registrar o prese…

(a) Todos los participantes de una auditoría de reclamaciones reconocen y se obligan a cumplir con todas las leyes federales y estatales y todos los acuerdos contractuales relacionados con la protección a la información contenida en el expediente clínico y la confidencialidad y s…

(a) La verificación de los cargos incluirá la investigación de que:(1) Los cargos que figuran en la factura son correctos;(2) se prestaron los servicios según consta en los expedientes médicos u otros registros, y(3) los servicios fueron prestados según el plan de tratamiento de …

(a) Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores pagarán las facturas de conformidad con las disposiciones de las secs. 301 a 335 de este título y no demorarán el pago debido al proceso de auditoría. El pago de una factura presentada a un pagador secundario se basará en …