Title 26, Seguros

(a) (1) La organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito a la persona cubierta o asegurado del derecho que tiene a solicitar que se realice una revisión externa conforme a las disposiciones de este capítulo. Dicha notificación se hará cuando la organización…

(a) Toda solicitud de revisión externa se hará al Comisionado o de acuerdo al proceso de revisión adoptado por el asegurador u organización de servicios de salud en cumplimiento con la ley federal aplicable. El Comisionado podrá disponer la forma y contenido de la solicitud de re…

(a) (1) Salvo como se dispone en el inciso (b) de esta sección, ninguna solicitud de revisión externa procederá hasta que la persona cubierta o asegurado haya agotado el proceso interno de querellas de la organización de seguros de salud o asegurador.(2) Para propósitos de esta s…

(a) (1) A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación adversa o determinación adversa final, la persona cubierta o asegurado podrá presentar una solicitud de revisión externa al Comisionado.(2) Al recibo de una solicitud de re…

(a) Salvo como se dispone en el inciso (f) de esta sección, la persona cubierta o asegurado podrá radicar ante el Comisionado una solicitud de revisión externa acelerada al recibir alguna de las siguientes:(1) Una determinación adversa, siempre y cuando:(A) La determinación adver…

(a) (1) A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación adversa o determinación adversa final, en la que se deniega un servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimenta…

(a) La determinación de la revisión externa obliga a la organización de seguros de salud o asegurador, salvo en los casos en que la organización de seguros de salud o asegurador tenga algún otro remedio conforme a las leyes aplicables de Puerto Rico. (b) La determinación de la re…

(a) El Comisionado autorizará a las organizaciones de revisión independiente que sean elegibles para realizar revisiones externas a tenor con este capítulo. (b) A los fines de ser elegible para llevar a cabo revisiones externas a tenor con este capítulo, la organización de revisi…

(a) Con el fin de obtener la autorización del Comisionado para realizar revisiones externas, la organización de revisión independiente mantendrá, por escrito, políticas y procedimientos que rijan todos los aspectos de las revisiones externas ordinarias y de las revisiones externa…

Ninguna organización de revisión independiente, revisor clínico, empleado, agente o contratista de una organización de revisión independiente, será hallado responsable por los daños que pueda haber sufrido alguna persona a consecuencia de las opiniones, omisiones o actos incurrid…

(a) (1) Las organizaciones de revisión independiente mantendrán registros con respecto a toda revisión externa que hubiesen realizado durante el año natural y presentarán un informe al Comisionado, según se requiere en la cláusula (2) de este inciso. Dichos informes se harán resp…

La organización de seguros de salud o asegurador contra el que se presente una solicitud de revisión externa ordinaria o acelerada tendrá la obligación de pagar a la organización de revisión independiente por la revisión externa. La Oficina del Comisionado de Seguros notificará a…

(a) (1) Toda organización de seguros de salud o asegurador incluirá una descripción de los procedimientos de revisión externa en las pólizas, los certificados, folletos de socios, resúmenes de cubiertas u otras evidencias de cubierta que provea a las personas cubiertas o asegurad…